医療安全管理規定

平和台病院医療安全管理指針

1 総則

1-1 基本理念

医療の場では医療従事者の不注意が、単独で、あるいは重複したことによって医療上望ましくない事態を引き起こし、患者の安全を損なう結果となりかねない。患者の安全を確保するためには、まず、われわれ医療従事者の不断の努力が求められる。さらに、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独の過ちが即ち医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを構築することも重要である。

本指針はこのような考えのもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって医療事故をなくし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。本院においては、委員長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取り組みを要請する。

1-2 用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

  1. 「アクシデント」:医療事故を指している。医療の過程において患者に発生した望ましくない事象、また医療提供側の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む
  2. 「インシデント」:ヒヤリ・ハットを指している。誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは、誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかったもの
  3. 本院:平和台病院
  4. 職員:本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、検査技師、栄養士、放射線技師、事務職員などあらゆる職種を含む

1-3 医療安全対策委員会規定

(目的)

第1条
この規定は医療法人社団紘和会 平和台病院における医療事故、院内感染事故、医薬品事故、医療機器事故、医療ガス事故を防止し、安全かつ適切な提供体制を総合的に企画、実施するために必要な事項を定める。

(安全管理のための組織体制)

第2条
  1. 前項の目的を達成するため、当院に「医療安全対策委員会」を置く。
  2. 委員会は、次に挙げる職員をもって構成する。
    1. 診療部:理事長、院長、医師
    2. 看護部:看護部長、副看護部長、外来師長、一般病棟師長・主任、療養病棟師長・主任、透析室師長、主任
    3. 事務部:事務長、主任
    4. 検査部:検査技師長
    5. 放射線部:放射線技師長
    6. 栄養部:管理栄養士長
    7. 薬剤部:薬剤師長
    8. リスクマネージャー 1名(兼務)
  3. 委員長は医師とする。

(委員会の任務)

第3条

委員会は主として以下の任務を負う

  1. 医療安全対策委員会の開催及び運営
  2. 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止事故の検討および職員への周知
  3. 院内に医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
  4. その他、医療安全の確保に関する事項
第4条
  1. 委員会は原則として、月1回、定例会を開催するほか、必要に応じて委員長が招集する。
  2. 委員長は、委員会を開催した時は、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間はこれを保存する。
  3. 委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じて院長に報告する。

(リスクマネージャーの配置と任務)

第5条
  1. インシデント・アクシデント事例の報告内容の把握、検討を行い、医療事故の防止に資するため、リスクマネージャーを置く。
  2. リスクマネージャーは1名とし、委員長が指名する。
  3. リスクマネージャーの任期は交替時、委員会で決定する。
  4. リスクマネージャーの任務は、次の各号に挙げるとおりとする。
    1. 医療事故の原因および防止方法並びに医療体制の改善方法についての検討および提言
    2. 「インシデント・アクシデントレポート」の内容の分析および必要事項の記入
    3. 医療事故に関する報告とその他の委員会との連絡調整
    4. 委員会において決定した事故防止および安全対策に関する事項への職員への周知徹底
    5. 医療安全に関する研修企画と実施
    6. その他、医療安全に関する必要事項

(部署別医療安全委員会の設置)

第6条
  1. 各部署単位で起こりやすい事故の件数を減らすためには事故防止に関する具体的な目標を設定することや、教育が独自に必要であるため、病院医療安全対策委員会の下部組織として設置する
  2. 各部署単位で、委員会を構成する
  3. 委員長は各部署長とする
  4. 委員会は委員長が招集する
  5. 委員会は、毎月1回の定例開催
  6. 委員のうちフロアー委員の任期は2年とする

(フロアー委員の配置と任務)

第7条
  1. 所属部署のインシデント・アクシデント事例の報告内容の把握、検討を行い、医療安全管理に資するため、また安全管理意識向上のためフロアー委員を置く
  2. フロアー医員は、各部署および各看護単位にそれぞれ1名を置くものとし各部署長が指名する
  3. フロアー委員の任務は次号に挙げるとおりとする
    1. 各部署における「インシデント・アクシデントレポート」の内容の分析および事故防止策の検討と提言を所属長とともにおこなう
    2. 委員会において決定した事故防止および安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底
    3. 所属職員に対する「インシデントレポート」の積極的な提出の励行
    4. 事故防止に関する研修企画と実施
    5. その他、医療事故防止に関する必要事項

(報告とその任務)

第8条
  1. この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、上告者はその報告によってなんら不利益を受けない。具体的には
    1. 本院内における医療安全や、危うく事故になりかけた事例を検討し、医療の改善に資する事故防止対策、再発防止を策定すること。
    2. これらの対策の実施状況や効果の評価・点検などに活用し得る情報を院内全体から招集することを目的とする。

    これらの目的を達成するため、すべての職員は事項以下に定めた要領に従い、医療事故などの報告をおこなうものとする。

  2. 報告すべき事項
    すべての職員は、本院で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合は、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で速やかに報告するものとする。
    (報告判断基準:別添(1))

    1. 医療事故:医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましく事象が生じた場合は、 発生後直ちに上席者へ、上席者は直ちにリスクマネージャー→医療安全委員長→院長→理事長へと報告する。
      (報告ルート:(2))
    2. 医療事故には至らなかったが、発見・対応などが遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例:速やかに上席者または委員会メンバーへ
    3. その他、日常診療のなかで危険と思われる状況:上席者へ
  3. 報告の方法
    1. 前項の報告は、原則として別に報告様式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合は、ひとまず口頭で報告し、患者の救命処置などに支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
    2. 報告には、診療録、看護記録など、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿に基づき作成する。具体的には、『客観的に事実を書く』『必要な情報を書く』『自分の意見は書かない』
    3. 患者に有害な影響を発見した場合は、現認者が速やかに報告する。
    4. 各部署で提出されたインシデント・アクシデントレポートの内容分析、データー化は各部署で実施し、委員会で報告し、リスクマネージャーに報告する。

(安全管理のための「事故防止の要点と対策」の整備)

第9条
  1. 安全管理のため、本院において以下の「事故防止の要点と対策」を整備する
    1. 人工呼吸器
    2. 輸血
    3. 注射
    4. 酸素
    5. 感染防止
    6. その他
  2. 「事故防止の要点と対策」の作成と見直し
    1. 上記の「事故防止の要点と対策」は、関係部署の共通のものとして整備する
    2. 「事故防止の要点と対策」は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す
    3. 「事故防止の要点と対策」は作成、改訂の都度、委員会に報告する
  3. 「事故防止の要点と対策」の作成の基本的な考え方
    1. 「事故防止の要点と対策」の作成には、多くの職員がその作成・検討にかかわることを通じて、職場全体に日常診療における危機予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識を高め、広めるという効果が期待できる。すべての職員はこの趣旨を良く理解し、「事故防止の要点と対策」の作詞に積極的に参加しなくてはならない
    2. 「事故防止の要点と対策」の作成、その他、医療の安全、患者確保に関する議論においては、すべての職員は、その職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない

(医療安全管理のための研修)

第10条
  1. 医療安全管理のための研修と実施
    1. 委員会は、予め作成した研修計画に従い、概ね6か月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を計画的に実施する。2018年度より医療ガスに関する研修も年に1度行なうことが義務づけられた。
    2. 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法などを全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
    3. 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
    4. 委員長は本指針(第10条-①)の定めに関わらず、本院内で重大事故が発生した後等、必要があると認めたときは、臨時に研修を行うものとする。
    5. 委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し、2年間保存する。
  2. 医療安全管理のための研修の実施方法
    医療安全管理のための研修は、病院長などの講義、院内での報告会、事例分析、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

(事故発生時の対応)

第11条
  1. 救命措置の最優先
    医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限りまず、本院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、本院のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
  2. 院長への報告など
    1. 前項の目的を達成しるために、事故の状況、患者の現在の状態を、上席者を通じてあるいは直接に病院長などへ迅速かつ正確に報告する。
    2. 病院長は、必要に応じて院長に医療安全対策委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討することができる。
    3. 対応窓口は一元化し、不適切な情報による混乱を避ける。
    4. 報告をおこなった職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録など、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿などに記録する(別添2)
    5. 事務長は、院長、委員長と検討し、必要に応じて医事相談会を開催し、速やかに対処する。
  3. 参考人招致
    委員長は、必要と認めるときは、関係職員や関係業者の出席を認め、意見を聴取することができる。
  4. 患者・家族・遺族への説明
    1. 事故発生時、救命措置の追行に支障を来さない限り、可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通しなどについて、患者本人、家族などに誠意をもって説明するものとする。
      患者が死亡した場合には、その内容が客観的状況を速やかに遺族に説明する。
    2. 説明窓口は一元化し、不適切な説明による混乱を避ける。
    3. 説明に当たっては、看護師長が同席する。
    4. 説明を行った職員は、その事実および説明内容を、診療録、看護記録など、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。
  5. 所轄警察署への報告および操作への対応
    1. 医療事故によって患者が死亡したと思われるような事態が発生した場合は、緊急会議を持つ。警察への報告が決定した場合は、事故の事実関係を報告する。
    2. 捜査への対応は警察の要請に応じて行う。

(医療職員と患者との情報共有と相談に関する基本方針)

第12条
  1. 本指針は各部署に保管し、患者、家族等から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。本指針に対する問い合わせには、委員長が対応する。
  2. 病状や治療方針等に関する患者からの相談については、所属長が誠実に対応し、所属長は必要時に応じて担当医などに内容を報告する。

(医事相談会)

第13条
  1. 医療側の過失による医療事故に関する事項を取り扱う
  2. 医事相談会は、次に挙げる職員をもって構成する
    1. 理事長
    2. 院長
    3. 医療安全管理者
    4. 事務長
    5. 看護師長

(医療事故調査委員会)

第14条(目的)

医療の安全を確保するために、医療事故の原因究明に基づいて再発防止を行う

  1. 院内事故調査委員会の構成員
    医療安全管理者、委員長、リスクマネージャー、看護師長、事故に関連する部署長、事故に関連した診療部門。
  2. 調査内容は、医療安全対策委員会に報告することとする。
  3. 指針は、公益社団法人 全日本病院協会(H27年8月作成)より引用する。

(その他)

第15条
  1. 本指針の見直し、改訂
    1. 委員会は、少なくとも年1回以上は、本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。
    2. 本指針の改訂は、医療安全対策委員会の決定により行う。
  2. 医療ガス安全、院内感染防止、医薬品安全管理、医療機器安全管理に関する詳細は別に決める。

(付則)この規定は平成12年12月1日から施行する。
平成14年1月一部改訂
平成14年6月一部改訂
平成22年6月一部改訂
平成24年1月一部改訂
平成27年10月一部改訂
平成28年6月一部改訂
平成29年5月一部改訂
平成30年5月一部改訂
平成30年10月一部改訂